2015年国家公务员考试申论热点:地方医保资金漏洞调查

新医改推行以来，我国形成了由职工医保、居民医保和新农合构成的基本医疗保障制度。然而，以地域为单位“分级分灶吃饭”的医保模式，使各地医保资金在归集和使用上存在差异且漏洞多。一方面，一些地方因为“缴得少花得多”等原因，医保基金亏空非常严重;另一方面，一些地方账面上的所谓“结余”则是建立在对医疗机构大量负债的基础之上。

据人社部2013年统计公报显示，年末城镇基本医疗统筹基金累计结存5794亿元(含城镇居民基本医疗保险基金累计结存987亿元)，个人账户积累3323亿元。同时，至2013年底一些省份医保资金结余超过千亿元。这些数据引起舆论热议，这是否意味着当前我国医保资金“花不完”?然而，记者实地调研发现，部分基层地区存在医保亏空问题，相关机构的医保资金捉襟见肘。专家认为，当前迫切需要多方着力，管好、用好“救命钱”。

“寅吃卯粮”难以为继

据湖南省人社厅公布的数据显示，“新医改”推行至今，湖南省职工医保、城镇居民医保和新农合等3项基本医保参保(合)人数达7035.97万人，其中职工医保政策范围内报销比例比改革前提高了约10个百分点，每年受益的职工群众很多，受到广泛欢迎。

但与此同时，也存在不容忽视的问题。湖南省怀化市洪江区医保局副局长姚加权告诉记者，洪江区这个只有约5万人口的小地方，职工医保2010年至2012年共亏损基金3832万元。最新结算数据显示，2013年1月至4月，基金收支相抵又亏了628万元。“历年累计结余被消耗殆尽，现拖欠医院医疗费用1500万余元，难以为继。”他说。

类似洪江区的情况并不少见。湖南省邵阳市人社局负责人告诉记者，当地除了一个城区和一个经济强县职工医保有累计结余外，市本级和多个县区累计亏损，很多统筹地区早已“寅吃卯粮”。

即便如此，邵阳市最大的两家医院负责人告诉记者，两家医院分别被该市医保经办机构拖欠超过1.6亿元和1.5亿元。“因为无法及时得到医保补偿费用支付，有医院被迫贷款给医生发工资，有医院不愿接收职工医保病人。”当地卫生部门负责人说。

湖南省郴州市第一人民医院副院长雷冬竹告诉记者，医保资金拖欠医院报销款已成“潜规则”。2013年，郴州市职工医保基金拖欠医院3000多万元。

记者调查了解到，近年来，一些地方为了防止职工医保亏空继续加大，将医保资金切块下定额计划到各个医院。每年第四季度，一些医院“切块资金”用完，就向其他医院特别是中心城市大医院“推病人”。如此一来，不仅导致中心城市大医院“爆棚”，更使病人因为跑上级医院而吃苦受罪并支付更高的就医费用，加剧了看病难、看病贵。

“缴少付多”且“假余真亏”

根据人社部门统计，全国大多数地方，职工医保资金都有结余。但一些医保管理、卫生、财政等部门专家指出，医保资金是“结余过多”还是“亏空严重”不能一概而论，至少职工医保就是“总体盈余掩盖局部亏空”，在一些地方甚至是“假结余真亏空”。

据记者获得的邵阳市统计数据显示，截至2013年底该市职工医保累计结余6.5844亿元，其中统筹基金结余2.9284亿元。“实际情况是仅市本级职工医保经办机构累计拖欠医院、药店金额就达到3.2亿元，拖欠费还挂在账上，结余是个假象。”这个市卫生部门一位负责人说。

一位地方财政部门官员透露，按规定，职工医保每年必须提取相应的风险基金以应对特殊情况，但实际操作中往往无法足额提取风险基金。如考虑这一因素，一些地方职工医保基金实际亏空可能更严重。相关部门专家指出，参保人员结构严重失衡，报销额攀升导致医保资金“缴得少花得多”，这成为一些地方职工医保亏空严重的重要原因。

姚加权给记者举例说，洪江一家老国企的一名退休职工参加职工医保共缴纳4920元。7年多来共住院17次，医保为其支出21万元;原洪江瓷厂破产改制后844名退休退养人员共缴费115万元参加职工医保，10年来医保基金为他们共计支出855万元。姚加权说，洪江区退休人员达12380人，占职工医保参保总人数的67%，“1个在职人员供养2个退休人员，这种参保人员结构无论如何也运行不下去。”

记者从邵阳市了解到，邵阳市职工医保参保单位不仅包括大量缴费基数低的困难企业，而且这些企业的退养职工随着年龄增大，健康状况每况愈下，医疗费用持续攀升。据统计，2013年邵阳市本级职工参保人数15.6万，全年住院率达28.5%，市直参保人员住院的均次费用达8308元，都高于全国平均水平。疲软的归集能力与强劲的刚性支出需求形成鲜明对比，亏损难以避免。

“救急”加“解套”势在必行

记者了解到，一些城市为了解职工医保燃眉之急，也采取了一些应急措施，但由于扩大参保规模潜力有限、地方财政配套资金“杯水车薪”，效果有限。还有一些地方采取切块包干乃至强制打折付费等办法来减少医疗费用支出，容易损害医院和参保人员利益，“副作用”明显。

一些多年来从事“新医改”操作的干部和专家认为，解决部分地方职工医保存在的问题，除了医保管理机构和地方政府通力协作扩大参保规模、强化基金征缴、规范待遇标准和加强基金管理外，还亟待国家采取如下措施定向“救急”并探索政策“解套”：

其一，对特殊地区采取政策性扶持措施。目前，类似洪江这样的地方职工医保出现巨大缺口，主要是因为历史遗留下的沉重包袱，地方财力根本无法负担。作为过渡性措施，相关地方建议国家给予临时性救助，以化解社会不稳定因素。

其二，提高医保统筹层次。现在，以区县为单位的统筹方式，很容易在参保人员结构失衡的地区产生严重亏空。为此，应该将区县统筹提高到地市统筹，在有条件的地方试点推进省级统筹。这样不仅能缩小地区差距，还能更好地利用医保基金。

更有专家提出，在经济发达地区，打工者、经商办企业者等青壮年人力资源大量流入，使得这些地区不仅经济实力强，而且对医保资金归集形成了“虹吸效应”。而中西部一些地区在人口结构变为以老人、小孩为主后，单纯依靠地方力量筹集医保资金更加捉襟见肘。因此，可以参照“分税制”将统筹上升到国家层面。只有国家统一掌握部分医保资金，在发达地区和欠发达地区之间以一般和专项转移支付方式填平补齐，才能更好解决“医保沉陷”问题。

其三，推动“多保合一”。当前，即使是职工医保严重亏损的地区，新农合、城镇居民医保还能保持不同程度盈余或者平衡。为此，应探索对现行医保制度加以整合，推进“三保合一”。此外，应加快推进机关事业单位医疗保险改革，将其尽快纳入覆盖全民的一体化医保，通过做大医保资金池，提高医保支付水平和抗风险能力。